Παγκρεατική ανεπάρκεια

Συνώνυμα με ευρύτερη έννοια

Παγκρεατική ανεπάρκεια

ορισμός

Σε παγκρεατική ανεπάρκεια (Παγκρεατική ανεπάρκεια) είναι μια ασθένεια του παγκρέατος, η οποία, ανάλογα με τη μορφή, σχετίζεται με μειωμένη, ανεπαρκή παραγωγή σημαντικών πεπτικών ενζύμων ή ορμονών.

Διαβάστε επίσης το άρθρο: Αδρανές πάγκρεας

αιτίες

Η παγκρεατική ανεπάρκεια μπορεί να έχει διάφορες αιτίες, αλλά αυτό που έχουν όλοι κοινό είναι ότι όλα καταστρέφουν τον παγκρεατικό ιστό. Επομένως, μια παγκρεατική ανεπάρκεια (παγκρεατική ανεπάρκεια) είναι μια συνέχεια, όχι μια ανεξάρτητη ασθένεια.
Σε ενήλικες, η αιτία της ανεπάρκειας είναι συνήθως χρόνια φλεγμονή του παγκρέατος (παγκρεατίτιδα), δηλαδή παγκρεατίτιδα.

Εδώ, η φλεγμονή αρχικά οδηγεί σε αυξημένη απελευθέρωση παγκρεατικών ενζύμων. Αυτή η περίσσεια πεπτικών ενζύμων μπορεί να οδηγήσει σε επίθεση του ίδιου του παγκρέατος και κατά τη διάρκεια αυτής της βλάβης τότε δεν μπορεί πλέον να σχηματίσει ένζυμα ή ορμόνες, έτσι συμβαίνει σε παγκρεατική ανεπάρκεια.
Αλλά μπορεί επίσης να είναι ένας κακοήθης όγκος (καρκίνωμα του παγκρέατος), μια κύστη (δηλαδή, μια κοιλότητα γεμάτη με υγρά στο πάγκρεας) ή η ίνωση μπορεί να είναι η αιτία της παγκρεατικής ανεπάρκειας.
Η ίνωση είναι μια παθολογική αύξηση του συνδετικού ιστού σε ένα όργανο, συμβαίνει σκλήρυνση και ουλές και το όργανο δεν μπορεί πλέον να εκτελέσει τη λειτουργία του · αυτό μπορεί επίσης να συμβεί στο πάγκρεας. Η ίνωση εμφανίζεται συνήθως κατά τη διάρκεια της κυστικής ίνωσης, μιας κληρονομικής νόσου.
Ορισμένες ασθένειες του γαστρεντερικού σωλήνα όπως η νόσος του Crohn και τα γαστρικά έλκη ή αυτοάνοσες ασθένειες όπως ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος μπορεί επίσης να οδηγήσουν σε παγκρεατική ανεπάρκεια.

Συμπτώματα παγκρεατικής ανεπάρκειας

Με παγκρεατική ανεπάρκεια (-Παγκρεατική αδυναμία) υπάρχει επιδείνωση της λειτουργίας των κυττάρων έως το σημείο του θανάτου, η οποία οδηγεί σε αποτυχία της λειτουργίας.

Δεν υπάρχει επαρκής παραγωγή παγκρεατικών ενζύμων. Αυτά τα ένζυμα παίζουν σημαντικό ρόλο στην πέψη υδατανθράκων, λιπών και πρωτεϊνών. Εάν λείπουν, το σώμα δεν είναι πλέον σε θέση να διασπάσει την τροφή σε μικρότερα κομμάτια, τα οποία αργότερα απορροφώνται από το έντερο και έτσι μπορούν να εισέλθουν στο αίμα και σε άλλα όργανα.

Διαβάστε για αυτό: Λειτουργίες του παγκρέατος

Έρχεται σε ένα διαταραγμένη πέψη, επίσης Κακή δυσπεψία που ονομάζεται. Εκδηλώνεται σε γενικά συμπτώματα όπως ναυτία, Κάνω εμετό, σπασμωδικός ή τα λεγόμενα κολίκι πόνος στο στομάχι σε όλη την πεπτική οδό. Αυτό σημαίνει ότι ο πόνος μπορεί να είναι στην άνω κοιλιακή περιοχή, αλλά και σε ολόκληρη την περιοχή του εντέρου.

Περαιτέρω συνέπειες της φλεγμονής του παγκρέατος είναι Φούσκωμα (επίσης Μετεωρισμός ονομάζεται) και Διάρροια.

Στο Steatorrhea επίσης "Λιπαρά κόπρανα"Ονομάζεται, είναι μία από αυτές τις διάρροια ανοιχτό καφέ γυαλιστερό χρώμα χαρακτηριστικό γνώρισμα. Αυτή η τυπική εικόνα του κόπρανα προκύπτει από την αδυναμία του σώματος να αφομοιώσει τα λίπη στα τρόφιμα, έτσι ώστε να αφήσουν το σώμα ξανά ή λιγότερο απετάβλητο και συνεπώς αχρησιμοποίητο.

Λόγω της κακής πεπτικής κατάστασης, προκύπτει η συνέπεια του Απώλεια βάρους, ή ακόμα και με μια καλή διατροφική πρόσληψη σε έλλειψη αύξησης βάρους.

Επιπλέον, οι λιποδιαλυτές βιταμίνες A, D, E και K δεν μπορούν πλέον να απορροφηθούν από το έντερο, γεγονός που οδηγεί σε περαιτέρω συμπτώματα ανεπάρκειας στο σώμα.

Η παραγωγή ινσουλίνης είναι ανεπαρκής ή ακόμη και απουσιάζει, έτσι ώστε να αναπτύσσεται η μεταβολική κατάσταση ενός διαβητικού.

Οι παρεχόμενοι υδατάνθρακες και σάκχαρα δεν μπορούν πλέον να απορροφηθούν μέσω του αίματος από τους μύες και τα όργανα, ειδικά από το ήπαρ, επειδή η ορμόνη ινσουλίνη δεν έχει απορροφηθεί.

Οι συνέπειες είναι επίσης υψηλά "επίπεδα ζάχαρης" στο αίμα και ανεπαρκής παροχή ενέργειας για τους μυς και τα όργανα.

Αντίστοιχα επακόλουθα αναπτύσσονται με την πάροδο των ετών όπως στον κανονικό διαβήτη: κακά επούλωση πληγών, μειωμένη όραση ή Αισθητική διαταραχή στα πόδια.

Η γλυκαγόνη ως ανταγωνιστής της ινσουλίνης, η οποία Αποθήκευση ουσιών Οι υδατάνθρακες, τα λίπη και οι πρωτεΐνες, εάν είναι απαραίτητο, μπορούν να τα μετατρέψουν σε γρήγορα αποτελεσματικές ουσίες που παράγουν ενέργεια, μπορούν επίσης να σχηματιστούν μόνο ανεπαρκώς, έτσι ώστε από την άλλη πλευρά να είναι εύκολο να Υπογλυκαιμία έρχεται που γυρίζει σε Δυσκολία συγκέντρωσης, Καταστάσεις εξάντλησης μέχρι και αναισθησία να είσαι ικανός να ηγηθείς.

συχνότητα

Εκτιμάται ότι οι άνδρες έχουν διπλάσιες πιθανότητες από τις γυναίκες Παγκρεατική ανεπάρκεια (Παγκρεατική ανεπάρκεια) επηρεάζονται, η μέγιστη συχνότητα είναι στην ηλικιακή ομάδα 45-54 ετών.

σχηματίζω

Υπάρχουν βασικά δύο μορφές Παγκρεατική ανεπάρκεια (Παγκρεατική ανεπάρκεια): Ενας ενδοκρινικό και ένα εξωκρινική μορφή.
Αυτό μπορεί να εξηγηθεί από το γεγονός ότι το πάγκρεας έχει δύο διαφορετικές λειτουργίες.
Από τη μία πλευρά, παράγει το με μέρος των κυττάρων του Ορμόνες ινσουλίνη και Γλυκαγόνη, τα οποία είναι σημαντικά για τη ρύθμιση των επιπέδων σακχάρου στο αίμα. Εάν υπάρχει διακοπή της παραγωγής στην περιοχή αυτών των κυττάρων, μιλάμε για ένα ενδοκρινική παγκρεατική ανεπάρκεια (Παγκρεατική ανεπάρκεια)
Από την άλλη πλευρά, το πάγκρεας παρέχει επίσης Πεπτικά ένζυμα και Διττανθρακικό εδώ, το οποίο έχει ένα πέρασμα εκτέλεσης στο Εντερα να παραδοθούν.
Τα πεπτικά ένζυμα στη συνέχεια διαλύουν τα θρεπτικά συστατικά που απορροφώνται στο έντερο, έτσι ώστε να μπορούν να χρησιμοποιηθούν με τον καλύτερο δυνατό τρόπο.
Το διττανθρακικό είναι μια βασική ουσία που είναι υπεύθυνη για την εξουδετέρωση του από το Οξύ στομάχου ξινό χυμό από το στομάχι είναι υπεύθυνος και διασφαλίζει επίσης ότι Το λεπτό έντερο ιδανικό Τιμή PH υπάρχει όπου τα ένζυμα από τα έντερα μπορούν να λειτουργήσουν.
Εάν υπάρχει κάποιο σφάλμα σε αυτόν τον τομέα, κάποιος μιλά για ένα εξωκρινή παγκρεατική ανεπάρκεια (Παγκρεατική ανεπάρκεια)
Ανάλογα με τη μορφή της νόσου, υπάρχουν πολύ διαφορετικά συμπτώματα.

διάγνωση

Διάγνωση a Παγκρεατική ανεπάρκεια (Παγκρεατική ανεπάρκεια), που παρέχεται από τον θεράποντα ιατρό, βασίζεται σε διάφορους διαγνωστικούς πυλώνες.
Σε κάθε περίπτωση, θα πρέπει πρώτα να γίνει μια λεπτομερής αναισθησία, δηλαδή μια συνομιλία μεταξύ του γιατρού και του ασθενούς, στην οποία το ιστορικό της νόσου και τα υπάρχοντα παράπονα συζητούνται λεπτομερώς.
Εάν η υποψία παγκρεατικής ανεπάρκειας σκληρυνθεί, τότε πρέπει να γίνουν τα ακόλουθα
μια φυσική εξέταση και ορισμένες εργαστηριακές εξετάσεις θα γίνουν.
Συνήθως κάτω από αυτό Εργαστηριακές δοκιμές τη συγκέντρωση ενζύμων από το πάγκρεας σε ένα Δείγμα κοπράνων του ασθενούς καθορίζει ότι είναι τα ένζυμα Ελαστάση και Χυμοτρυψίνη.

Πάνω απ 'όλα, το ένζυμο ελαστάση είναι ένας αξιόπιστος δείκτης για ολόκληρη την παραγωγή ενζύμων του παγκρέατος. Εάν μειωθεί η συγκέντρωση αυτού του ενζύμου (<200 μg ανά 100 γραμμ. Κόπρανα), είναι πιθανή η διάγνωση της παγκρεατικής ανεπάρκειας. Το ένζυμο χυμοτρυψίνη αντανακλά επίσης τη λειτουργία Pankeas, αλλά είναι λιγότερο ακριβές από το ένζυμο ελαστάση.
Αυτή η δοκιμασία ονομάζεται επίσης δοκιμή διουρίας της φλουορεσκεΐνης και είναι πολύ συχνή.

Διαβάστε περισσότερα για:

  • Χυμοτρυψίνη - Τι είναι σημαντικό;
  • Τι είναι η ελαστάση;

Είναι επίσης δυνατό να μετρηθεί η συγκέντρωση λίπους σε διάφορα δείγματα κοπράνων από τον ασθενή. Εάν η περιεκτικότητα σε λίπος στα κόπρανα αυξάνεται συνεχώς, αυτό υποδηλώνει ότι υπάρχει ανεπάρκεια στα πεπτικά ένζυμα, τα οποία είναι υπεύθυνα για τη διάσπαση και συνεπώς την απορρόφηση του λίπους από το έντερο.
Η πιο αξιόπιστη εργαστηριακή δοκιμή, ωστόσο, είναι η λεγόμενη δοκιμασία έκκρισης-παγκρεοζυμίνης. Αυτή η δοκιμή μετρά επίσης τη συγκέντρωση των πεπτικών ενζύμων από το πάγκρεας (πρόκειται για τα ένζυμα αμυλάση και λιπάση), αλλά όχι βάσει δείγματος κοπράνων, αλλά μέσω ανιχνευτή που εισάγεται στο δωδεκαδάκτυλο του ασθενούς και έτσι έρχεται να βρεθεί όπου οι παγκρεατικές εκκρίσεις απελευθερώνονται στο έντερο μέσω του αγωγού.
Δυστυχώς, αυτό το τεστ είναι πολύ ακριβό και χρονοβόρο και σπάνια πραγματοποιείται παρά την αξιοπιστία του.

Διαβάστε περισσότερα για το θέμα στη διεύθυνση: Επίπεδο λιπάσης και λιπάση στο αίμα.

θεραπεία

Η θεραπεία της παγκρεατικής ανεπάρκειας (παγκρεατική ανεπάρκεια) στοχεύει στην εξάλειψη της αιτίας της παγκρεατικής βλάβης όποτε είναι δυνατόν, αλλά αυτό είναι συχνά δύσκολο.
Εφόσον η παγκρεατική ανεπάρκεια δεν μπορεί να θεραπευτεί, ο στόχος της θεραπείας θα πρέπει πάντα να είναι η διασφάλιση της φυσιολογικής πέψης και της απορρόφησης των θρεπτικών ουσιών, η εξουδετέρωση τυχόν περαιτέρω επιδείνωσης της κατάστασης και πιθανώς η θεραπεία της ενδοκρινικής μορφής παγκρεατικής ανεπάρκειας με θεραπεία με ινσουλίνη.
Δεδομένου ότι ορισμένα συστατικά τροφίμων, ειδικά λίπη, δεν μπορούν πλέον να υποστούν επεξεργασία πολύ καλά λόγω της έλλειψης πεπτικών ενζύμων, θα πρέπει να βεβαιωθείτε ότι έχετε όσο το δυνατόν λιγότερα λιπαρά (χωρίς λιπαρά) για τη θρέψη, αυτό αποτελεί ήδη ανακούφιση για το σώμα. Η κατανάλωση διεγερτικών όπως το αλκοόλ πρέπει σίγουρα να σταματήσει, καθώς αυτά επιτίθενται επίσης στο πάγκρεας.
Μπορεί επίσης να είναι απαραίτητο να αντισταθμιστεί η έλλειψη παραγωγής ενζύμων από το πάγκρεας λαμβάνοντας παρασκευάσματα που περιέχουν ένζυμο μαζί με τα γεύματα. Μια τέτοια θεραπεία αντικατάστασης ενζύμων συνιστάται εάν ο ασθενής αποβάλλει περισσότερα από 15 γραμμάρια λίπους στα κόπρανα την ημέρα.
Τα ένζυμα χωρίζονται σε τρεις κατηγορίες:

  1. Αμυλάσες για τη διάσπαση των υδατανθράκων
  2. Λιπάσες για την κατανομή των λιπών
    και
  3. Πρωτεάσες για τη διάσπαση των πρωτεϊνών.

Βασικά, περίπου 30.000 μονάδες δραστηριότητας λιπάσης πρέπει να λαμβάνονται με γεύματα για να βελτιωθεί η απορρόφηση λίπους, αλλά φυσικά η ακριβής δοσολογία εξαρτάται από την έκταση της παγκρεατικής ανεπάρκειας και τη σύνθεση της τροφής: όσο πιο πλούσιο είναι ένα γεύμα, τόσο περισσότερα ένζυμα υπάρχουν απαιτείται.
Δεδομένου ότι τα ένζυμα στο περιβάλλον τους απαιτούν μια βασική τιμή ρΗ για να είναι σε θέση να αναπτύξουν την επίδρασή τους, πρέπει να ληφθούν αναστολείς αντλίας πρωτονίων ή αναστολείς υποδοχέα Η2 επιπλέον για τη μείωση του γαστρικού οξέος.
Εάν ο πόνος είναι σοβαρός, χρησιμοποιούνται αναλγητικά και οι βιταμίνες μπορεί επίσης να είναι χρήσιμες.
Εάν όλες αυτές οι δυνατότητες συνδυάζονται με τον καλύτερο δυνατό τρόπο, είναι δυνατή μια σημαντική βελτίωση στην ποιότητα ζωής, ακόμη και αν η υποκείμενη ασθένεια δεν μπορεί να θεραπευτεί.

Μπορεί η παγκρεατική ανεπάρκεια να είναι ιάσιμη;

Η παγκρεατική ανεπάρκεια είναι δεν θεραπεύεται πλέον. Αντιμετωπίζοντας καλά τα συμπτώματα με κατάλληλα φάρμακα, μερικά Πεπτικά ένζυμα περιέχουν μια προσαρμοσμένη δίαιτα με σκοπό ένα Αύξηση βάρους και ένα επαρκής παροχή ενέργειας μπορεί κανείς να δράσει ευνοϊκά για την πορεία και τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων. Ωστόσο, τα συμπτώματα δεν θα εξαφανιστούν εντελώς.

Επιπλέον, έχει θετική επίδραση στην περαιτέρω πορεία της νόσου πλήρης παραίτηση αλκοόλ (μια κοινή αιτία παγκρεατικής ανεπάρκειας) και νικοτίνη.

Διατροφή για παγκρεατική ανεπάρκεια

Εάν υπάρχει παγκρεατική ανεπάρκεια, συνιστάται να αλλάξετε τη διατροφή και να χρησιμοποιήσετε μεμονωμένα φάρμακα.

Η δίαιτα για παγκρεατική ανεπάρκεια πρέπει να στοχεύει στην ανακούφιση των συμπτωμάτων και στη διασφάλιση καλής διατροφικής κατάστασης. Μια βελτίωση στην απορρόφηση των θρεπτικών ουσιών επιτυγχάνεται μέσω της υποκατάστασης (=Αντικατάσταση λείπουν υλικών) από πεπτικά ένζυμα με τη μορφή φαρμάκων.

Στην περίπτωση σαφών συμπτωμάτων όπως η στεατόρροια (= Λιπαρά κόπραναΣυνιστώνται γαστρεντερικά παράπονα, μετεωρισμός και δυσαπορρόφηση σύμφωνα με τις οδηγίες για τη συνταγογράφηση παγκρεατίνης. Η λήψη αυτού του φαρμάκου έως και 6 φορές την ημέρα μπορεί να μειώσει τα συμπτώματα.

Για να διατηρηθεί ένα ισχυρό οστό και σκελετικό σύστημα, η βιταμίνη D πρέπει να χορηγείται με τη μορφή δισκίων. Η βιταμίνη D εμπλέκεται σημαντικά στην οικοδόμηση και συντήρηση του σκελετού και μπορεί να απορροφηθεί ανεπαρκώς από το σώμα μόνο σε περίπτωση παγκρεατικής ανεπάρκειας.

Εάν τα συμπτώματα βελτιωθούν μέσω επαρκούς φαρμακευτικής αγωγής, υπάρχει βελτιωμένη απορρόφηση των μεμονωμένων συστατικών της τροφής. Το ίδιο ισχύει και για τους υδατάνθρακες. Εάν υπάρχει διαβητική μεταβολική κατάσταση, είναι σημαντικό να διεξάγετε στενό έλεγχο του σακχάρου στο αίμα και να ξεκινήσετε μια προσαρμοσμένη θεραπεία με ινσουλίνη.

Σε γενικές γραμμές, είναι σημαντικό να μειωθεί η κακή πρόσληψη των μεμονωμένων συστατικών τροφίμων και να καταναλώνεται επαρκώς υψηλή ποσότητα τροφής από το στόμα. Ωστόσο, αυτό δεν σημαίνει αποφυγή λιπών ή κατανάλωση περιορισμένων υδατανθράκων. Μια καλύτερη επιλογή είναι να προσαρμόσετε ανάλογα το φάρμακο.

Μόνο σε δύσκολες εξαιρετικές περιπτώσειςΣτην περίπτωση των μη θεραπεύσιμων λιπαρών κοπράνων, για παράδειγμα, η πρόσληψη λιπών θα πρέπει να μειωθεί, σε αντάλλαγμα πρέπει να προσέξουμε την αύξηση των πρωτεϊνών και των υδατανθράκων στη διατροφή.
Στο πολύ έντονη παγκρεατική ανεπάρκεια μπορεί να είναι απαραίτητο να περάσετε από τη διατροφή παρεντερική ( = „τεχνητή διατροφή") Για να αυξήσετε τα πρόσθετα. Υπάρχει επομένως η πιθανότητα να τρώτε τα λεγόμενα τρόφιμα με υψηλή περιεκτικότητα σε θερμίδες. Αυτά είναι ποτά που περιέχουν πολλά κιλοκαλori σε σχετικά μικρό όγκο.
Υπάρχει επίσης η επιλογή ενδοφλέβιου, γαστρικού σωλήνα ή PEG's (διαδερμική ενδοσκοπική γαστροστομία) προσθέστε περισσότερες θερμίδες σε υγρή μορφή.

Παγκρεατική ανεπάρκεια και αλκοόλ

Κατάχρηση αλκόολ είναι ένας από τους κορυφαίους στη Γερμανία Αιτίες παγκρεατικής ανεπάρκειας. Η υπερβολική κατανάλωση αλκοόλ οδηγεί σε ορισμένους ανθρώπους βραχυπρόθεσμη ή μόνιμη φλεγμονή του παγκρέατος και μπορεί να προκαλέσει βλάβη. Η εξέλιξη της παγκρεατικής ανεπάρκειας που έχει αναπτυχθεί με αυτόν τον τρόπο συνήθως μπορεί να αντιμετωπιστεί μόνο με την πλήρη αποχή από το αλκοόλ. Όλες οι άλλες μορφές θεραπείας χρησιμοποιούνται μόνο για τη βελτίωση των συμπτωμάτων.

Η συνεχής κατανάλωση αλκοόλ παρουσία παγκρεατικής ανεπάρκειας μπορεί να έχει σοβαρές συνέπειες. Μεγάλες ποσότητες αλκοόλ μπορεί να πεθάνουν Επηρεάζει σοβαρά την πέψη. Αυτό είναι μακροπρόθεσμα επικίνδυνο σε άτομα με ανεπαρκές πάγκρεας, καθώς τα υπάρχοντα πεπτικά προβλήματα επιδεινώνονται.
Είναι ήδη για άρρωστους Διαβήτης μπορεί να έρθει, η κατανάλωση αλκοόλ απειλητική για τη ζωή γίνομαι. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι το αλκοόλ μειώνει τα επίπεδα σακχάρου στο αίμα και, εάν δεν καταναλώνεται ταυτόχρονα, μπορεί να προκαλέσει υπογλυκαιμία με συμπτώματα όπως εφίδρωση, τρόμο, κακή συγκέντρωση, απώλεια συνείδησης και ακόμη και θάνατο. Δεδομένου ότι πολλά άτομα με παγκρεατική ανεπάρκεια είναι εθισμένα στο αλκοόλ, πλήρη αποχή από το αλκοόλ πρέπει να τηρείται - ακόμη και μία μπύρα μπορεί να οδηγήσει σε υποτροπή!

Προσδόκιμο ζωής

Άτομα με χρόνια παγκρεατίτιδα οφείλονται στην ασθένειά τους μειωμένο προσδόκιμο ζωής.

Κυρίως επειδή η παγκρεατική ανεπάρκεια σχετίζεται με άλλες σοβαρές ασθένειες ή επειδή αυτή η ασθένεια είναι επίσης αποτέλεσμα άλλων σοβαρών υποκείμενων ασθενειών.

Αύξηση της νόσου διαπιστώνεται επίσης με την υπερβολική κατανάλωση αλκοόλ, όπου το αλκοόλ από μόνο του, μετά από χρόνια κατανάλωσης αλκοόλ, μπορεί να οδηγήσει σε μείωση του προσδόκιμου ζωής λόγω των πιθανών συνεπειών της.

ο Ποσοστό επιβίωσης 10 ετών υπάρχει παγκρεατική ανεπάρκεια 50%.

Αυτό σημαίνει ότι οι μισοί από τους ανθρώπους που πάσχουν από παγκρεατική ανεπάρκεια σήμερα θα πεθάνουν από την ασθένειά τους τα επόμενα 10 χρόνια.

Η αντιμετώπιση της κατάστασης μέσω των παραπάνω μέτρων όπως η φαρμακευτική αγωγή, οι προσαρμογές του τρόπου ζωής με μια υγιεινή διατροφή και η αποχή από τη νικοτίνη και το αλκοόλ μπορεί να οδηγήσει σε Βελτίωση προβλέψεων συμβάλλουν στην παγκρεατική αδυναμία. Ωστόσο, μια θεραπεία δεν μπορεί πλέον να επιτευχθεί μέσω αυτών των μέτρων.